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1.新农合报销
2.市医保内蒙医保
3.医疗机构报销发票全国通用



呼和浩特新型农村合作医疗统筹补偿方案医药费用补偿、住院费用补偿


一、内蒙古易和医院新型农村合作医疗住院补偿程序

1、参合农民持《合作医疗证》、身份证、缴费证明直接就诊无需转诊证明。

2、门诊医生验证、诊断、治疗、填写门诊日志、据病情需要住院,转诊。

3、门诊医生开具住院证、报新农合专职人员登记核对信息缴费情况并保管参合人员《合作医疗证》。

4、收取住院病人的自付部分预交金、办理住院有关手续。

5、住院病人出院,即时报销结算自付部分,补偿费用由我院向市新农合管理中心定期申报审核结算。

6、病情需要转入区级以上的医院住院治疗,经医疗机构填写二级医疗审批表,经主治医生及科主任填写转诊单到三级医院就诊需区合管办批准后患者可转入区级以上医院住院。

二、标准

补偿级别

就诊医疗机构级别

起付线

报销比例(%)

住院补偿

乡镇级医疗机构

100

100

旗县级医疗机构

300

80

市级医疗机构

800

70

自治区及驻区部队医疗机构

2000

55

呼和浩特市辖区外医疗结构

3000

50

参合人员在年度内患同一种疾病连续转院治疗的,只可计数其中最高级别医院的一次起付线;年度内的同级别医疗机构因不同疾病第二次及其以后住院。可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%;蒙中医定点机构住院报销起付线在规定的同级别医疗机构补偿起付线基础上降低50%;符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员,只能享受最高级别的一项优惠政策、五保户、特困户、军烈属、80岁以上的老人等特殊人群住院治疗不设起付线;其中,参合人员使用蒙中医药服务补偿比例提高15%,总补偿比例不超过95%;凡未按照有关规定办理呼和浩特市辖区外医疗机构转诊手续的参合病人,报销比例在原基础上降低15%。

、封顶线

封顶线每人每年12万元,住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿全额累计计数,一年累计补偿金额最多达到封顶。

四、呼和浩特市新型农村合作医疗基金不予支付的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)

1、不予支付费用的诊疗项目

(一)、服务项目类

1、挂号费、院外会证费、远程诊疗费、家庭病床费等。

2、自请特别护理费,上门服务费,优质优先等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等。

1、病例工本费、疾病证明书费、微机查询费与管理费、各种账单工本费、磁卡费。

(二)、非疾病治疗项目类

1、各种美容项目

2、各种整容、矫正手术(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗等

3、糖尿病决策支持系统,睡眠呼吸检测系统,微量元素检测,骨密度测定,人体信息诊断,电脑选择最佳妊娠期,胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟等治疗项目。

5、各种预防、保健性的诊疗(除住院分娩)等项目。

6、各种医疗咨询、各种预测、各种鉴定、健康指导等项目。

(三)、诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备的检查治疗项目。

2、眼镜、义眼、义齿、助听器等器具。

3、各种家用检查检测仪(器),治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

4、自治区物价部门规定下不可单独收费的一次性医用材料。

(四)、治疗类项目

1、各种器官或组织移植的人类器官或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。

2、除肝脏。肾脏、角膜、皮肤、血管、股造血干细胞(骨髓脐血)移植外的其他器官或组织移植。

3、前列腺增生微波(射频)治疗,氢氖激光血管内照射(血疗)麻醉手术后镇痛新技术(止痛术),内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

4、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙损缺、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。

5、气功治疗、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、食疗法、保健性营养等辅助治疗项目。

6、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

7、各种阵容矫正手术(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗等

8、各地科研、教学、临床验证性的治疗项目。

(五)、其它

1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目,医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗项目。

2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

3、不遵医嘱不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

4、未纳入物价政策管理的诊疗项目。

5、属于他方责任的交通事故,医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

内蒙医保参保人员就诊须知

一、门诊

1. 参保人员持《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险证历》及IC卡在定点医院医疗保险挂号、领取基本医疗保险专用门诊处方,挂号验证后登记并上传参保人员自然情况。

2. 门诊医师接诊,询问病史、进行体格检查后、根据医嘱,开出专用处方、专用检查、处置、治疗单。

3. 参保人员持基本医疗保险专用门诊处方到药房划价,专用检查、处置、治疗单分别到检查的科室划价。

4. 参保人员在门诊就医使用个人账户可用IC卡结算,IC卡金额不足,用现金或补足现金结算,结算后方可取药,检查治疗。

5. 参保人员在门诊就医时,可持盖有定点医院门诊专用章的外派处方到定点零售药店购药,其费用由本人与定点零售药店用IC卡由现金结算。

6. 门诊就医因病情需要可住院治疗,店用IC卡或现金结算。

二、 急诊

1. 参保人员必须到定点医疗机构急诊就诊。

2. 参保人员持《内蒙古自治区本极职工基本医疗保险证历》及IC到基本医疗保险专用挂号窗口或直接到急诊科就诊。

3. 医师就诊,询问病例,体格检查后,根据病情,开具专用急诊处方、专用检查、处置、治疗单。

4. 参保人员持医师所开具的专用处方到药房划价,专用检查单、处置治疗单分别到相应科室划价。

5. 参保人员在急诊急救时间为一天、超过一天急诊科立即为参保患者办理住院手续转病房住院治疗,在急诊时治疗的费用均由参保人员用现金直接与医院结算,治疗结束后一个月内携带急诊诊断证明和费用收据、明细单、到医保中心办理报销手续。

三、 住院就医

1. 门诊或急诊就医的患者,根据病情确实需要住院治疗的接诊医师并开住院通知单,填写参保人员的住院卡。

2. 参保人员办理入院手续时,住院处要负责保管参保人员的《内蒙古自治区本级基本医疗保险证历》根据住院卡收取押金。

3. 住院后定点医院住院结算处,根据专用处方、专用检查、处置、治疗单从住院押金中核减个人自付部分的费用,统算基金支付部分记账。

4. 参保人员在定点医院,一个年度首次住院或紧急抢救结束后,统算基金的起付标准进行调整、三级甲等医院600元、三级乙等医院400元、二级及二级以下医院300元,一年内多次住院起付收钱一次降低20%、但最低不能低于以下标准:三乙医院300元、二甲以下医院200元、三甲医院按原规定执行。

5. 基本医疗保险统筹基金一个年度内的医疗费用最高支付限额为20.5万元:统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分,按照下表

 

住院医疗费用

在职人员统筹基金支付比例%

退休人员统筹基金支付比例%

三甲

三乙

其他

三甲

三乙

其他

起付标准以上-3.5万元

85%

90%

95%

88%

92%

98%

3.5万元

95%

96%

97%

96%

97%

98%

 

参保人员住院治疗期间,按医嘱使用《药品目录》所列乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、经市医疗保经办机构核准后,其费用先由个人支付10%,其余部分由医疗保险统筹基金和个人按照规定比例支付。

6. 参保人员在抢救期间,可按医嘱先行使用血液制品、蛋白类制品,其费用先由个人支付10%,其余部分由统筹基金和个人按照规定比例支付。

7. 一次性特殊医用材料实行限价管理,参保人员住院治疗期间使用的一次性特殊医用材料,单价200元以上的,其费用先由个人支付20%,其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。

8. 公务员医疗补助费年度最高支付限额为6.5万元。

9. 公务员年度住院发生的复合基本医疗保险规定的费用,个人负担超越基本医疗保险统筹基金起付标准以上的部分,在职人员补助95%,退休人员补助98%。

10. 参保人员办理出院结算手续,定点医院结算处给参保人员开出院结算单,个人支付部分用IC卡或现金结算,统筹基金支付部分由住院结算处记账与内蒙古自治区本级职工基本医疗保险资金管理中心按时结算,住院结算处应登记《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险证历》的住院医疗费用汇总清单,加盖医院公章,家属或本人签字后认可。

11. 参保人员因违法、酗酒、车祸、打架斗殴、工伤(含职业病);生育等发生的医疗费用、基本医疗保险基金一律不予支付

 

呼和浩特市城镇职工医疗保险参保人员就诊须知

一. 门诊

1. 参保人员持《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险证》及IC卡在定点医院医疗保险挂号窗口挂号。领取基本医疗保险专用门诊处方。挂号验证后登记并上传参保人员自然情况。

2. 门诊医师接诊,询问病史。进行体格检查后,根据病情开出专用处方,专用检查,处置治疗单

3. 参保人员持基本医疗保险专用门诊处方到药房划价专用检查处置,治疗单分别到相应的科室划价

4. 参保人员在门诊就医使用个人账户可用IC卡结算,IC卡的金额不足,用现金或补足现金结算,结算后,方可取药,检查或治疗

5. 参保人员在门诊就医时,可持盖有定点医院门诊专用的外派处方到定点零售药店购药,其费用由本人于定点零售药店用IC卡或现金结算

二 急诊

1. 参保人员必须到定点医疗机构急诊就诊

2. 参保人员持《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险证历》及IC卡到基本医疗保险专用挂号窗口或直接到急诊室就诊

3. 医师接诊,询问病史,进行体格检查后,根据病情,开据专用急诊处方,专用检查,处置,治疗等

4. 参保人员持医师所开据的专用处方到药房划价,专用检查单,处置治疗单分别到相应科室划价

5. 参保人员在急诊急救时间为一天,超过一天急诊科立即为参保患者办理住院手续,转病房住院治疗,在急诊室治疗的费用均由参保人员现金直接与医院结算,结算后方可取药,检查及治疗

6. 参保人员急诊诊治发生的费用凭专用收据,专用急诊处方或外配处方,专用检查,处置治疗单,急诊诊断证明书到呼市社会保险资金管理中心报销

同时参保人员住院治疗期间,按医嘱使用《药品目录》所列类药品和保险支付部分费用诊疗项目,经市疗保险经办机构核准后其费用由个人支付10%,其余部分由医疗保险统筹基金和个人按规定比例支付。

7. 基本医院保险统筹基金一个年度内支付的医疗费用最高限额支付为19万元

8. 参保人员在抢救期间,可按医嘱先行使用血液制品,蛋白类制品,但应当在5日内到市医,保险补办核准手续,其费用先由个人支付20%其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付

9. 一次性特殊医用材料实行现价管理,参保人员住院治疗期间使用的一次性医用材料其费用由个人支付10%,其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付,费用在3000以上的应当由市医疗保险经办机构批准

10. 参保人员在定点医院医疗机构住院期间发生的医疗保险三个目录以外医疗费用控制在医疗费用准额的5%以下

11. 参保人员住院医疗费用中的药品费用控制在医疗费用准额的5%以下

12. 参保人员办理出院结算手续,定点医院结算处给参保人员开出院结算单,个人支付部分用IC卡或现金结算,统筹基金支付部分由住院结算处记账于呼和浩特市社会保险基金管理中心按时结算,住院结算处应登记《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险证历》的入院医疗费用汇总清单,加盖医院公章家属或本人签字后认可。

13. 参保人员因违法,酗酒,车祸,打架斗殴,工伤(含职业病),生育等发生的医疗费用,基本医疗保险基金一律不予支付


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